Staf Umum dan Perlengkapan

Gambar kontak
Jln.mekarjatidalam1no.132b/109
RT.04/RW.06jati
kel.pasir biru kec.cibiru
Bandung Jawa Barat 40615 Indonesia
Kirim sebuah pesan. Semua kolom yang bertanda * harus diisi.

 

I.     DATA PRIBADI    

Nama (sesuai ijazah terakhir)

:

KOMAR

Gelar Depan

:

-

Gelar Belakang

:

-

Tempat, Tgl. lahir

:

BANDUNG,07 JULI 1989

Jenis Kelamin

:

Pria / Wanita *)

Agama

:

Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha *)

Golongan Darah

:

A / B / AB / O *)

Status Perkawinan

:

Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

Istri/Suami *)

No

Nama

Tempat Lahir

Tgl. Lahir

Tgl. Menikah

Pekerjaan

Keterangan

 

 

-

-

-

-

-

 

Anak

No

Nama

JK

(P/W)

Tempat Lahir

Tgl. Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Status Anak

(AK/AT/AA)

 

 

-

-

-

-

-

-

 

 

-

-

-

-

-

-

 

 

-

-

-

-

-

-

 

 

-

-

-

-

-

-

 

Nomor KTP / NPWP

:

KTP

NPWP

Alamat Sesuai KTP

(Jalan / No.Rumah / RT / RW / Desa / Kec. / Kab. / Prov.)

:

JATI RT.04 / RW.06     KEL/DESA. PASIR BIRU      KEC.CIBIRU 

Alamat Rumah Tinggal

(Jalan / No.Rumah / RT / RW / Desa / Kec. / Kab. / Prov.)

:

Jln.mekarjatidalam1no.132b/109                                                                                                 
RT.04/RW.06jati                                                                  
kel.pasir biru kec.cibiru       bandung-40615-

No. Telepon / No. Fax / No. HP

:

Telp.

Fax

HP.081221330877

E-Mail

:

Alamat email ini dilindungi dari robot spam. Anda memerlukan Javascript yang aktif untuk melihatnya.

           

         Keterangan :                - *) coret yang tidak perlu

                                                - AK (Anak kandung), AT (Anak Tiri), AA (Anak Angkat)

 

II.    RIWAYAT PENDIDIKAN    

Tingkat Pendidikan

Nama Lembaga

Jurusan/Program Studi

Tgl. Lulus

Sumber Biaya

(Sendiri / Beasiswa)

Gelar

SD / ...

CIBIRU 2

-

2003

-

-

SMP / ...

MUSLIMIN 5 BANDUNG

-

2006

-

-

SMA / ...

PAKET C PKBM WIJAYAKUSUMAH

ILMU PENGETAHUAN SOSIAL  (IPS)

201O

-

-

DI

-

-

-

-

-

DII

-

-

-

-

-

DIII / Sarjana Muda

-

-

-

-

-

S1 / DIV

-

-

-

-

-

Profesi

-

-

-

-

-

S2

-

-

-

-

-

S3

-

-

-

-

-

 

 

 

 

Please publish modules in offcanvas position.

Universitas Pendidikan Indonesia | Official Website